Лечение хронической сердечной недостаточности у пожилых

Пожилая женщина делает фитнес-упражнения

Изображение от Freepik

Ввиду увеличения численности пожилого населения обостряется проблема лечения ХСН у лиц в возрасте от 60 лет и старше, т.к. именно эта возрастная группа составляет свыше 65% больных ХСН[1]. Лечение ХСН у пожилых осложняется тем, что в старческом возрасте возникают необратимые изменения в миокарде и развиваются сопутствующие расстройства, усугубляющие течение болезни. Также в пожилом возрасте возрастает риск побочных эффектов медикаментозной терапии, что ставит под сомнение применение ряда лекарственных препаратов и препятствует проведению хирургического лечения в пожилом и старческом возрасте.

В гериатрической практике, т.е. области медицины, направленной на лечение пожилых, рассматривают ХСН как самостоятельную проблему, ухудшающую качество жизни больных зрелого и пожилого возраста. При этом возрастным пациентам требуется особый подход как в лечении, так и диагностике заболевания.

Причины

У пожилых ХСН может быть следствием не только болезней сердца, но и патологических изменений в других органах. Поражение миокарда возникает из-за алкогольной или лекарственной интоксикации, ИБС, болезней соединительной ткани.

Необратимые изменения в миокарде также вызывают:

лучевая терапия;
инфаркт миокарда;
интоксикация производными тяжелых металлов;
желудочковые аритмии;
почечная недостаточность;
артериальная гипертензия и др.[2]

Для старческого возраста характерны значительные изменения в организме, которые оказывают прямое и опосредованное действие на течение ХСН. Так развивается «старческая почка», что обусловлено замедлением клубочковой фильтрации. Уменьшается респираторный резерв, снижается минутный объем сердца. Эти возрастные нарушения отягчают ХСН у пожилых и способствуют дестабилизации состояния.

Клинические признаки

Симптоматика определяется формой ХСН и причиной ее развития. Клинические проявления не всегда обнаруживаются на ранней стадии, в гериатрической практике у пожилых с ХСН наблюдается классическая триада: одышка, повышенная усталость, задержка жидкости. Одновременно присутствуют симптомы сопутствующих расстройств, которые затрудняют диагностику и требуют тщательного исследования.

Больные в старческом возрасте более чувствительны к стрессу, что выражается в общем недомогании, нарушении сна, увеличении раздражительности. В числе общих симптомов:

головокружение;
ортапноэ;
потеря аппетита;
аритмия и тахикардия;
давящие головные боли;
ухудшение внимания, памяти;
увеличение веса из-за застойных явлений.

Нарушение функций сердца приводит к недостаточному выбросу крови, что вызывает гипоксию тканей и органов, порождая их функциональную недостаточность. Чем тяжелее форма заболевания и больше возраст пациента, тем сильнее симптоматика и выше риск внезапной смерти. Выживаемость больных после 75 лет значительно сокращается, однако значение имеет не только возраст, но эффективность мероприятий, проводимых в рамках гериатрической практики[3].

Особенности протекания ХСН у пожилых

В гемодинамическом аспекте ХСН у больных старческого возраста сопровождается увеличением давления и систолической дисфункцией. При наличии ИБС пожилые всегда сталкиваются с поражением миокарда. В случае несоблюдения режима лечения гемодинамические нарушения неизбежны.

У пожилых ХСН сопровождается ИБС и артериальной гипертензией, а также их комбинацией в подавляющем большинстве случаев[4]. Независимо от формы ишемии и тяжести АГ, ХСН сопровождается возрастными изменениями сосудов и сердца, что приводит к увеличению гемодинамических нарушений и усилению симптоматики. Из-за этого лечение ХСН у пожилых не дает стойкого эффекта, а разнообразие противопоказаний заставляет выбирать препараты с учетом негативной реакции на лечение.

Диагностика ХСН в пожилом возрасте

Из-за многообразия неспецифических симптомов и наличия сопутствующих болезней диагностика ХСН у пожилых затрудняется. Больной проходит стандартную лабораторную и инструментальную диагностику, которая включает:

ЭКГ и суточный мониторинг по Холтеру;
эхокардиограмму;
рентгеновское исследование грудной клетки;
анализ крови на МНП;
биохимию крови;
общие анализы мочи и крови.

При обследовании пожилых большое значение имеет дифференциальная диагностика. Опытный кардиолог на первичном приеме может предположить ХСН, основываясь на жалобах больного, его функциональном состоянии, данных анамнеза. Дифференциальная диагностика позволит выявить сопутствующие нарушения, которые влияют на выбор формы лечения у пожилых.

Терапия

Положительный эффект дает комплексная терапия ХСН, которая направлена на уменьшение симптоматики, укрепление сердечной мышцы, снижение реакций сердца на нагрузки и стрессы. Все формы лечения можно разделить на медикаментозные, немедикаментозные и хирургические.

Медикаментозное лечение ХСН у пожилых

Наблюдается увеличение осложнений лекарственной терапии с возрастом[5]. Однако это основной способ облегчить состояние больного и повысить шансы на выживаемость.

ХСН у пожилых людей лечат следующими препаратами:

иАПФ – эффективность доказали иАПФ с пролонгированным действием, которые способствуют уменьшению артериальной гипотензии и защищают клетки сердца. Препараты иАПФ назначают 1 раз в сут., при тяжелой ХСН целесообразен прием иАПФ с антагонистами альдостерона в малой дозе. ИАПФ относятся к препаратам первой линии без поправки на возраст;
диуретики – незаменимы при тяжелой форме ХСН, используются совместно с иАПФ. Однако увлечение диуретиками в пожилом возрасте чревато нарушением функций почек. Также диуретики способствуют уменьшению давления, но при передозировке приводят к гипотензии и замедлению ритма. Использование диуретиков одновременно с гипотензивными препаратами может привести к критическому падению давления. При артериальной гипотензии дозы диуретиков у пожилых подлежат коррекции;
антагонисты альдостерона – представляют собой разновидность калийсберегающих диуретиков. Антагонисты альдостерона принимают с малой дозы, постепенно увеличивая количество препарата в сут., пока оно не достигнет оптимальной дозы. От антагонистов альдостерона придется отказаться при критическом нарушении функции почек;
сердечные гликозиды – используются в отдельных случаях ввиду противопоказаний у пожилых. Гликозиды необходимы при тахикардии с увеличением ЧСС до 140 и выше[6]. Сердечные гликозиды целесообразны при трепетании предсердий. Использование гликозидов без явной необходимости может привести к интоксикации. Симптомами передозировки сердечными гликозидами выступают нарушения функции сердца, негативные реакции со стороны ЖКТ;
β-блокаторы – обеспечивают замедление сердцебиения, производят гипотензивный эффект. Обычно их используют совместно с иАПФ, диуретиками, реже – сердечными гликозидами. β-блокаторы противопоказаны у пожилых при усилении астматических реакций, резком уменьшении давления, тяжелой форме сахарного диабета;
периферические вазодилататоры – наибольшее распространение получил нитроглицерин, который демонстрирует положительный эффект при ХСН на фоне ИБС. Нитроглицерин можно применять совместно с диуретиками, однако эффект нитроглицерина может быть незначительно снижен, что требует коррекции дозы при необходимости. В тяжелых случаях в рамках лечения ХСН у пожилых допускается принимать по 1–2 таблетки до 3 раз в сут.

Поскольку ключевое значение при выборе медикаментозной терапии имеет минимальный риск побочных эффектов, предпочтение отдается препаратам с безопасным составом. В частности, капли Зеленина на растительной основе рекомендуют для стабильного действия при курсовом применении. Среди лекарственных препаратов с успокаивающим и спазмолитическим действием капли Зеленина обладают накопительным эффектом, не вызывают привыкания и могут быть рекомендованы как на фоне артериальной гипотензии, так и гипертензии.

Препарат может быть использован в составе комплексного лечения ХСН у пожилых ввиду хорошей переносимости. Его назначают до трех раз в сут. в дозе 20 – 25 капель. Длительность применения лекарственного средства у больных в старческом возрасте определяется индивидуально. Препарат способен укрепить миокард, уменьшить головные боли, устранить приступы тахикардии на фоне нервного расстройства.

Из-за естественного старения возрастает риск гемодинамических нарушений ввиду замедления метаболизма и уменьшения элиминации лекарственных средств по причине ухудшения функций почек. Из-за этого пожилым больным препараты назначают в меньшей дозе, если это отвечает целям лечения.

Немедикаментозное лечение

Немедикаментозная терапия ХСН предполагает коррекцию физической активности, изменение режима питания, контроль массы тела. Рекомендуется ограничить потребление соли до нормы ВОЗ 2–2,5 г в сут. При использовании диуретиков требуется уменьшить потребление жидкости до 1,5–2 л в сут., исходя из фазы терапии[7].

Изображение от Freepik

Физические нагрузки для пожилых подбираются не только с поправкой на возраст, но и с учетом их целесообразности. Положительно сказываются на здоровье пожилых тренировки в воде, которые проводятся под контролем специалиста.

Хирургическое лечение

Консервативная терапия ХСН не всегда дает положительный результат у возрастных пациентов, и при необходимости проводят хирургическое лечение. В числе используемых методов:

электрокардиостимуляция – операция по установке водителя ритма, обеспечивающего стабильность сердечных сокращений. Имплантация ЭКС у больных в возрасте 70 лет и старше обеспечивает высокий результат. Эта одна из популярных в хирургической практике техник восстановления ритма, для которой пожилой возраст не является противопоказанием[8];
коронарная реваскуляризация – способ восстановить кровоток в коронарных артериях и улучшить кровоснабжение сердечной мышцы. Хирургическая реваскуляризация увеличивает продолжительность жизни у пожилых больных ХСН на фоне ИБС;
перикардэктомия – в случае перикардита требуется хирургическое удаление перикарда или его части. Эффективность операции и степень выживаемости пожилых пациентов определяются от сопутствующими факторами, в том числе причинами ХСН.

При тяжелом течение ХСН может быть рекомендована трансплантация сердца, однако в старческом возрасте проведение операции не всегда нецелесообразно из-за риска отторжения трансплантата и осложнений. В их числе: почечная дисфункция (12,7%), почечно-печеночные патологии (6,3%), бактериальная пневмония (4,8%)[9].

Поскольку старение сопровождается изменением в работе иммунной системы, риск развития осложнении хирургического лечения у пожилых возрастает. При этом уменьшается вероятность отторжения вживленного органа, что обусловлено уменьшением активности T-клеточного звена иммунной системы организма[10].

Большое значение на процент выживаемости и успешного восстановления оказывает послеоперационный уход. Обычно осложнения возникают в госпитальный период. При должном медицинском уходе в послеоперационный период вероятность положительного результата возрастает.

Осложнения лечения

Широкий спектр противопоказании и побочных эффектов у пожилых заставляет отказаться от препаратов, традиционно назначаемых при ХСН. Но даже прием допустимых средств может вызвать осложнения:

гипокалиемию – для профилактики гипокалиемии используют калийсберегающие препараты, однако злоупотребление ими провоцирует гиперкалиемию. Также гиперкалиемия возникает на фоне почечной недостаточности у пожилых;
психические расстройства – среди пациентов с ХСН наблюдается увеличение депрессивных расстройств, тревожных состояний[11]. Усугубляет состояние злоупотребление лекарственными препаратами: вазодилататорами, сердечными гликозидами. Признаками осложнений психического свойства выступают головные боли, упадок сил, апатия;
ортостатическую гипотензию – проявляется как негативный эффект повышенных доз β-блокаторов и антиаритмических препаратов. Аналогичный эффект дает увеличение доз сердечных гликозидов. Дополнительное использование средств от головной боли и тревожных расстройств в высоких дозах увеличивает риск ортостатической гипотензии и иных гемодинамических нарушений.

Передозировка диуретиками вызывает мышечные боли и судороги, усиление аритмии при ее наличии в анамнезе. Гликозиды провоцируют замедление пульса, усиление негативного эффекта дают высокие дозы блокаторов кальциевых каналов и β-блокаторы.

Во избежание осложнений необходимо придерживаться рекомендаций врача, не нарушать схему лечения, не превышать рекомендованные дозы.

[1] Фомин И.В., Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т., Бадин Ю.В., Галявич А.С., и др. Распространенность хронической сердечной недостаточности в Европейской части Российской Федерации – данные ЭПОХА–ХСН. Журнал Сердечная Недостаточность. 2006;7(3):112–5

[2] Щукин Ю.В., Рябов А.Е. Хроническая сердечная недостаточность у пациентов пожилого и старческого возраста. Пособие для врачей. – Самара, 2007. – 42 с.

[3] Ситникова М.Ю. Прогностическое значение маркеров тяжести хронической сердечной недостаточности и стратификация риска неблагоприятного исхода у пациентов 75 лет и старше с помощью МНП-возрастной модели выживаемость (НЕВА-75). Российский кардиологический журнал. 2010; 5: 23–29.

[4] Гуревич М.А. Некоторые особенности клиники и лечения ХСН у пожилых. Российский кардиологический журнал. 2002;1(33):81–84.

[5] Фомин И. В. Хроническая сердечная недостаточность в Российской Федерации: что сегодня мы знаем и что должны делать. Российский кардиологический журнал. 2016;(8):7–13.

[6] Мареев В.Ю., Фомин И.В., Агеев Ф.Т., Арутюнов Г.П., Беграмбекова Ю.Л., Беленков Ю.Н. и др. Клинические рекомендации. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН). Журнал Сердечная Недостаточность. 2017;18 (1):3–40

[7] Клинические рекомендации ОССН—РКО—РНМОТ. Сердечная недостаточность: хроническая (ХСН) и острая декомпенсированная (ОДСН). Диагностика, профилактика и лечение. Кардиология. 2018;58(S6):8-164.

[8] Лазебник Л.Б., Постникова С.Л. Хроническая сердечная недостаточность у больных пожилого возраста. РМЖ. 1998;21:2.

[9] Попцов В.Н., Спирина Е.А. и др. Периоперационный период при трансплантации сердца у пациентов старше 60 лет и старше. Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2016; 4: 56–65.

[10] Tehrani YS, Yu Z, Luu M et al. The policy of placing older donors into older recipients. Clin. Transplant. 2014; 28: 802–803.

[11] Фомичева А.В., Андреев Д.А., Волель Б.А. Психические расстройства при хронической сердечной недостаточности. Психиатрия. 2021;19(4):109–124.